1.
Định nghĩa
Bệnh zona hay herpes zoster là bệnh nhiễm trùng da với
biểu hiện là các ban đỏ, mụn nước, bọng nước tập trung thành đám, thành chùm dọc
theo đường phân bố của thần kinh ngoại biên. Bệnh do sự tái hoạt của virút
Varicella zoster (VZV) tiềm ẩn ở rễ thần kinh cảm giác cạnh cột sống. Bệnh hay
gặp ở những người già, những người suy giảm miễn dịch, đặc biệt ở người nhiễm
HIV/AIDS.
2.
Căn nguyên, bệnh sinh
a) Căn nguyên
Căn nguyên là một virút hướng da và thần kinh có tên
là Varicella zoster virus (VZV), thuộc họ virút herpes, và cũng chính là virút
gây bệnh thủy đậu.
b) Bệnh sinh
Ở người đã mắc bệnh thủy đậu, sau khi khỏi, một số
ít virút tồn tại trong các hạch thần kinh cảm giác cạnh cột sống dưới dạng tiềm
tàng, im lặng. Khi gặp điều kiện thuận lợi (các yếu tố khởi động) như suy giảm
miễn dịch (suy giảm về thần kinh và thể lực, người già yếu, dùng thuốc ức chế
miễn dịch, các bệnh về máu, đái tháo đường), bệnh tạo keo (đặc biệt là bệnh
lupus ban đỏ), stress, điều trị tia xạ, ung thư, HIV/AIDS..., virút sẽ tái hoạt,
nhân lên và lan truyền gây viêm lan toả và hoại tử thần kinh. Đồng thời virút
lan truyền ngược chiều đến da, niêm mạc và gây tổn thương.
3.
Cách nhận biết bệnh Zona
a) Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào lâm sàng.
– Lâm sàng
+ Tiền triệu: bệnh khởi đầu với các cảm giác bất thường
trên một vùng da như bỏng, nóng rát, châm chích, tê, đau, nhất là về đêm, hiếm
gặp hơn là dị cảm ở một vùng hoặc nhiều dây thần kinh chi phối từ 1-5 ngày. Kèm
theo có thể nhức đầu, sợ ánh sáng và khó chịu. Thời kỳ này được cho là thời kỳ
virút lan truyền dọc dây thần kinh.
+ Khởi phát: khoảng nửa ngày đến một ngày sau, trên vùng da có dấu hiệu tiền triệu xuất hiện những mảng đỏ, hơi nề nhẹ, đường kính khoảng vài cm, gờ cao 68 hơn mặt da, sắp xếp dọc theo đường phân bố thần kinh và dần dần nối với nhau thành dải, thành vệt.
+ Toàn phát
Triệu chứng da: vài ngày sau, trên những mảng đỏ da
xuất hiện mụn nước, bọng nước tập trung thành đám giống như chùm nho, lúc đầu mụn
nước căng, dịch trong, sau đục, hóa mủ, dần dần vỡ đóng vảy tiết. Thời gian
trung bình từ khi phát tổn thương đến khi lành sẹo khoảng 2-4 tuần.
Người cao tuổi
tổn thương nhiều, diện rộng; mụn nước, bọng nước có thể xuất huyết, hoại tử da,
nhiễm khuẩn, sẹo xấu và kéo dài.
Ở trẻ em tổn
thương ít, tiến triển nhanh.
Vị trí: thường chỉ ở một bên, không vượt quá đường
giữa cơ thể và theo đường phân bố của một dây thần kinh ngoại biên; cá biệt bị
cả hai bên hay lan toả. Hạch bạch huyết vùng lân cận sưng to.
Triệu chứng cơ năng: đau xuất hiện sớm, có thể trước
cả tổn thương ngoài da và luôn thay đổi trong suốt thời gian bệnh tiến triển. Mức
độ đau rất đa dạng từ nhẹ như cảm giác rát bỏng, âm ỉ tại chỗ hay nặng như kim
châm, giật từng cơn.
Triệu chứng đau thường phụ thuộc vào lứa tuổi. Ở trẻ
em, người trẻ đau ít. Người nhiều tuổi đau thành từng cơn, kéo dài, thậm chí
hàng năm khi tổn thương ngoài da đã lành sẹo, còn gọi là đau sau zona. Các rối
loạn khác: có thể thấy rối loạn bài tiết mồ hôi, vận mạch, phản xạ dựng lông
(nhưng hiếm gặp).
- Các thể lâm sàng
+ Theo vị trí tổn thương · Zona liên sườn và ngực bụng:
là thể lâm sàng hay gặp nhất, chiếm 50% trường hợp. · Zona cổ (đám rối cổ nông)
và cổ cánh tay.
· Zona gáy cổ: có tổn thương ở gáy, da đầu, vành
tai.
· Zona hông, bụng, sinh dục, bẹn, xương cùng, ụ ngồi,
đùi.
+ Theo hình thái tổn thương: những hình thái này thường
gặp ở những người suy giảm miễn dịch như HIV/AIDS, ung thư, hoá trị liệu...,
bao gồm:
· Zona lan toả
· Zona nhiều dây thần kinh.
· Zona tái phát.
+ Các thể zona đặc biệt
· Zona mắt: chiếm 10-15% các thể zona. Do tổn thương
thần kinh V hay thần kinh sinh ba chi phối cho mắt, hàm trên và hàm dưới, trong
đó tổn thương nhánh mắt gấp 5 lần các nhánh khác. Có thể có các biến chứng về mắt
như viêm kết mạc, giác mạc, củng mạc, thậm chí nặng đe doạ thị lực như hoại tử
võng mạc cấp tính, viêm dây thần kinh thị giác, hội chứng đỉnh ổ mắt, viêm hậu
củng mạc, glaucome thứ phát...
· Zona hạch gối hay hội chứng Ramsay Hunt: do thương
tổn hạch gối của dây thần kinh VII. Bệnh nhân liệt mặt một bên, ù tai, nghe kém
hoặc mất khả năng nghe, buồn nôn, nôn, chóng mặt và giật nhãn cầu. Mắt không nhắm
kín được (hở mi), có dấu hiệu Charler Bell. Mất cảm giác vị giác một bên 2/3 trước
lưỡi, mụn nước mọc ở màng nhĩ, ống tai, vành tai. Có thể có viêm não, màng não.
· Zona vùng xương cùng ; do viêm dây thần kinh chi
phối vùng bàng quang. Bệnh nhân khó tiểu, tiểu dắt, bí tiểu, có trường hợp tiểu
máu và tiểu mủ. Đau bụng giống như các triệu chứng ngoại khoa, đau quặn bụng dưới,
căng tức, bí trung đại tiện, hậu môn co thắt và cứng như đá không thể khám được,
đau nhức vùng da một bên sinh dục kèm theo thương tổn da điển hình.
· Zona tai: cảm giác rát bỏng, đau vùng tai, có thể
lan ra thái dương và gáy. Ðau xảy ra từng cơn kéo dài nhiều ngày làm bệnh nhân
không ăn, không ngủ được, đặc biệt là zona tai kết hợp với zona họng gây đau họng
không nuốt được. Rối loạn cảm giác vùng mặt, liệt mặt ngoại biên, nghe kém.
· Zona ở người nhiễm HIV/AIDS: bệnh zona ở người có
HIV dương tính giai đoạn sớm tương tự như bệnh zona ở người bình thường. Nếu
nhiễm HIV giai đoạn muộn/AIDS, zona có thể tái phát thường xuyên, tổn thương
không điển hình như xuất hiện trên diện rộng, mụn nước xuất huyết, hoại tử, nhiễm
khuẩn, sẹo xấu, bệnh kéo dài.
- Cận lâm
sàng
+ Chẩn đoán tế bào Tzanck: thấy các tế bào gai lệch
hình và tế bào đa nhân khổng lồ.
+ Nuôi cấy virút: thường ít thực hiện.
+ PCR với bệnh phẩm trong dịch và các mô.
+ Sinh thiết da: được tiến hành nếu lâm sàng không
điển hình.
+ Xét nghiệm
HIV.
b) Chẩn đoán phân biệt: tùy theo từng giai đoạn
- Giai đoạn
khởi phát: phân biệt với các loại đau như đau đầu, viêm mống mắt, viêm màng phổi,
viêm thần kinh cánh tay, đau do bệnh tim, viêm ruột thừa hoặc viêm túi mật, sỏi
mật, đau quặn thận, thoát vị đĩa đệm, đau thần kinh toạ...
- Giai đoạn mụn nước, bọng nước: phân biệt với
herpes simpex, viêm da tiếp xúc dị ứng (với một số loại cây cỏ, côn trùng). Hiếm
hơn là một số bệnh da bọng nước tự miễn như pemphigus, pemphigoid,
Duhring-Brocq, bệnh tăng IgA thành dải.
4.
Hướng điều trị
a) Mục tiêu điều trị: làm liền tổn thương; giảm đau;
ngăn ngừa biến chứng.
b) Phác đồ điều trị
- Trường hợp không biến chứng và ở người có miễn dịch
bình thường:
+ Tại chỗ: bôi hồ nước, dung dịch màu millian,
castellani, mỡ acyclovir, mỡ kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn
+ Toàn thân:
· Uống acyclovir: thuốc kháng virus có tác dụng
nhanh lành vết thương, giảm số tổn thương mới và giảm đau sau zona. Thuốc nên được
dùng sớm, tốt nhất trong vòng 72 giờ đầu. Liều 800mg x 5 lần/ngày trong 7-10
ngày
· Hoặc, famciclovir 500mg mỗi 8 giờ (3 lần mỗi ngày)
x 7 ngày · Hoặc, valacyclovir 1000mg mỗi 8 giờ (3 lần mỗi ngày) x 7 ngày
· Ngoài ra: kháng sinh chống bội nhiễm; giảm đau,
kháng viêm, an thần, sinh tố nhóm B liều cao. Nếu đau dai dẳng: bôi kem chứa
lidocain và prilocain, kem capsaicin, lidocain gel, uống thuốc chống trầm cảm
ba vòng, phong bế thần kinh và vật lý trị liệu kết hợp. Corticoid: có tác dụng
giảm đau trong thời kỳ cấp tính và nhiều tác giả cho rằng thuốc có tác dụng giảm
đau sau zona.
- Trường hợp
suy giảm miễn dịch hay tổn thương lan rộng: Tiêm tĩnh mạch acyclovir
30mg/kg/ngày, chia 3 lần x 7 ngày hoặc cho đến khi thương tổn đóng vảy tiết.
- Trường hợp có tổn thương mắt: kết hợp khám chuyên
khoa mắt, điều trị acyclovir đường tĩnh mạch.
- Đau sau zona (post herpetic neuralgia-PHN): là hiện
tượng đau dai dẳng trên 1 tháng, thậm chí hàng năm với biểu hiện đau nhạy cảm,
rát bỏng, đau âm ỉ hay đau nhói như dao đâm ở vùng da tổn thương zona đã lành sẹo.
Bệnh thường xuất hiện ở người già, người suy giảm miễn dịch, mắc bệnh ung thư.
Nguyên nhân: do VZV gây viêm, hoại tử và xơ hóa các đầu mút thần kinh. Một số
trường hợp có thể kèm đau cơ, đau khớp, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống.
Điều trị và dự phòng PHN:
+ Điều trị bệnh zona bằng thuốc kháng virus sớm
trong vòng 72 giờ đầu.
+ Amitripylin viên 25mg, liều 25-75mg/ngày. Tác dụng
phụ: hạ huyết áp tư thế, ngủ gà, khô miệng, lú lẫn, táo bón, bí tiểu, tăng cân.
Hạn chế tác dụng phụ bằng cách dùng liều tăng dần.
+ Carbamazepin viên nén 200mg, liều
400-1.200mg/ngày. Tác dụng phụ: chóng mặt, buồn nôn lúc bắt đầu điều trị, hạn
chế bằng cách tăng dần liều.
+ Gabapentin
viên 300mg, liều 900-2.000mg/ngày. Tác dụng phụ: ngủ gà, nhức đầu, chóng mặt,
buồn nôn, đi loạng choạng, run. Hạn chế tác dụng phụ bằng cách tăng dần liều.
+ Pregabalin
150mg-300mg/ngày.
+ Bôi kem chứa
lidocain và prilocain tại chỗ, ngày 3-4 lần.